保额205万元，“报销”2万元手术费被拒，如何维权？

　　长江日报大武汉客户端5月14日讯 5月14日上午9时30分至10时30分，武汉市武昌区人民法院副院长孟益做客“周二之约”问法官专栏，直播为网友解答关于金融保险方面的法律疑问，以案释法剖析了一起保险维权案。

　　直播现场。长江日报记者杨涛 摄

　　去年夏天，做完手术的梅女士万万没想到，她投保205万元的医疗保险，却连2万元的手术费也“报销”不了。

　　2022年9月，年过五十的梅女士在一家保险公司为自己投了一份医疗保险，保险期间1年，年保费892元，基本医疗保险金额205万元。

　　2023年6月，梅女士在武汉大学人民医院看病时，被诊断出肾错构瘤。接受腹腔镜下肾部分切除术，并住院治疗两周后，梅女士病愈出院，向保险公司申请理赔2万元医疗费，谁知却遭到拒绝。保险公司拒绝的理由是，在他们所签订的保险合同中约定：因被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，导致被保险人发生医疗费用支出的，保险公司不承担责任。梅女士所患肾错构瘤为先天性疾病，属于免责事项。

　　“投保两百余万元的医疗保险，连两万元的手术费也‘报销’不了？”理赔被拒后，梅女士想不通，向武昌区法院提出诉讼，要求保险公司按保险合同支付医疗保险金。

　　被告后，保险公司辩称，梅女士所患肾错构瘤，在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中归类为Q85.901，属于先天性畸形、变形和染色体异常（其疾病编码为Q00-Q99），所以他们不应承担责任。

　　法院审理认为，免责条款属于保险公司减轻或免除己方责任的格式条款，保险公司应作出提示，并对该条款的内容作出明确说明，且免责条款的语义、范围应当明确，对免责条款的解释应当做严格的文义解释，在判断保险事故是否属于免责事项时，只能依据免责条款的明确约定，不应做扩大解释。

　　案涉保险合同约定保险公司对“先天性畸形、变形或染色体异常”不承担给付保险金的责任，但对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时的表述仅为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。保险公司未提供证据证明梅某所患疾病与ICD-10中的编码有直接关联，现有证据不足以证明梅女士所患的疾病系因遗传、先天性畸形、变形或染色体异常原因引起，保险公司应承担举证不能的法律后果。

　　2024年2月，武昌区法院依法判决，被告保险公司向原告梅女士支付保险金2万元。宣判后，双方当事人均服判息诉，被告保险公司现已履行完毕。

　　直播结束后，法官将继续留在专栏为网友解答法律疑问。

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　　（长江日报记者陈勇 通讯员袁晶 陈永铧）

　　【编辑：邓腊秀】