我市出台职工医保门诊共济保障政策

　　日常就诊时大家经常会遇到一个问题：我爸妈生病了，我的个人医保账户有钱，但是他们却不能用我的。

　　《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《办法》）日前正式实施，职工医保迎来利好。那么，什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？保障的范围包括什么？有哪些方面变化？2月9日，市医疗保障局召开政策解读会，就职工医保门诊共济政策进行解读。

　　共济就是让大家共享医疗保障

　　“共济的字面解释为共同挽救、共同度过。”市医疗保障局党组书记、局长袁国俊表示，近年来，随着经济社会的发展，老龄化程度加剧，参保职工对门诊就医需求越来越高，个人账户资金大量沉淀。建立职工医保门诊共济保障机制，提高职工门诊保障水平势在必行。

　　《办法》改革的核心是我市职工医保门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式。

　　医保的共济，就是大家共同筹钱，共享医疗保障。职工医保基金分两大块：一是统筹基金，二是个人账户。因此，这次改革主要内容为：建立职工医保普通门诊统筹保障机制；调整个人账户计入比例；实施个人账户家庭共济。

　　通过调整基金结构，门诊就医购药费用从改革前全部由个人负担改为改革后参保职工可在支付限额内按比例报销，同时可将个人账户累计结余沉淀资金盘活，职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　共济后保障范围更广结算更及时

　　《办法》明确指出，职工医保普通门诊统筹，将原本由个人支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的，由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额，一个自然年度内，超过支付限额的部分，医保基金不予支付。

　　我市职工医保参保人员持医保电子凭证或社会保障卡，在承担职工医保普通门诊统筹服务的定点医疗机构就诊可享受即时结算，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金进行结算，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账。

　　职工医保普通门诊统筹待遇方面，在职职工（含在职灵活就业人员 ）在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级和按一级医疗机构收费的医疗报销比例为70%，二级、三级定点医疗机构报销比例分别为60%和50%。退休职工（含灵活就业退休人员）在上述规定的各级医药机构报销比例上调10%。

　　在一个保险年度内在职职工年度起付线标准为600元，普通门诊统筹年度最高支付限额为1800元；办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）起付线标准为500元，年度最高支付限额为2000元。年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。

　　新机制下允许家庭成员共济使用个人账户

　　个人账户有了新调整。《办法》明确，在职职工个人账户按本人缴费基数2%的比例按月记入。已办理退休免缴手续的退休职工按全市2021年度退休人员平均基本养老金*统账结合系数*2.5%。双统灵活就业人员办理退休免缴费的视同退休人员，单统灵活就业人员不建立个人账户。

　　“改革后的新机制下，允许家庭成员相互共济使用个人账户，”相关负责人表示，黄冈市职工医保个人账户的资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给家庭成员使用，资金允许用于支付黄冈市参保职工本人及其配偶、父母、子女在黄冈市定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的合规费用，适用范围拓宽，个人账户使用效率大大提升。（记者 徐宽 通讯员 陈勇）