正式上线！100元保300万元！

　　宜昌市民保
　　“宜昌市民保”是基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障后的普惠型商业健康保险项目。


　　PART01
　　“宜昌市民保”的实施背景
　　医疗保障是事关人民健康福祉的重大民生工程，是社会和谐稳定的“压舱石”。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）作出了“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”战略部署，明确了“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的改革目标，要求“促进多层次医疗保障体系发展，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。
　　党的二十大报告中强调“采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题”，明确指出“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”，要求“促进多层次医疗保障有序衔接”“积极发展商业医疗保险”。
　　当前，限于基本医疗保险、大病（大额）保险及医疗救助三重医疗保障制度的自身定位，罹患重特大疾病及罕见病的参保群众在使用高价特定药品、医保目录外自费药品等方面仍缺乏充分的保障，职工、居民等不同群体的医疗保障水平也存在不平衡，而普通商业保险对保障人群、待遇等有较多限制，不能很好发挥衔接补充作用。普惠型商业健康保险兼顾价格亲民的普惠性与商业保险的补充性，以低保费、高保额和低门槛、广覆盖，实现了商保对医保的有效衔接，为广大群众提供了一个对冲医疗通胀率和分摊高额医疗费用负担的渠道，可有效防止因病返贫致贫。
　　PART02
　　“宜昌市民保”的基本情况
　　“宜昌市民保”作为宜昌市多层次医疗保障体系的重要补充部分，是“政府引导、协同支持、商业运作、自愿参加”原则下，由宜昌市医疗保障局、宜昌银保监分局、宜昌市地方金融工作局指导监督，商业保险公司设计、运营、承保，与基本医疗保险紧密衔接的一种普惠型商业健康保险，面向基本医疗保险全体参保人员，降低投保门槛，扩大保障范围；坚持个人自愿，由群众自主选择投保；严格控制成本盈利，做到低保费、广覆盖、可持续。在保险待遇上，体现保大病、保重病原则，突出错位保障和梯次减负功能，重点保障基本医保目录内个人自付较高的费用、目录外的个人自费费用以及特定高额药品费用，并配套提供相应的医疗增值服务，实现“物有所值、物超所值”。一 参保对象
　　突破传统商业健康保险年龄限制、既往症不可投保等惯例，凡是我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均可投保， 不限年龄、户籍、职业、病史，无须体检 ，有特定既往症也能保能赔。二 保费标准和保障范围
　　本着“以收定支、保本微利、持续经营”为原则，结合宜昌市经济社会发展水平和群众医疗保障实际需求，以不增加群众太多经济压力为前提，制定保费标准和保障待遇。
　　保费标准为 100元/人·年，承保保险公司对医保目录内自付费用、医保目录外自费费用及特定高额药品费用，分别给予100万元的年度赔付额度，各设置1.5万元、2万元、1.5万元起付标准（按年度累计）。根据是否患有既往症，对起付标准以上的部分按不同比例赔付，医保目录内自付费用非既往症按照70%比例赔付，既往症按照35%比例赔付；医保目录外自费费用非既往症按照60%比例赔付，既往症按照30%比例赔付；特定高额药品费用非既往症按照75%比例赔付，既往症按照30%比例赔付。同时，承保保险公司还将提供健康风险测评、肿瘤疾病咨询、知名专家预约问诊、药品折扣福利等多项健康管理增值服务。三 起保、理赔时间
　　“宜昌市民保”参保缴费期自 即日起至2022年12月30日。保险合同于 2023年1月1日正式生效，保期1年。 2023年3月15日正式接受理赔。


　　四 “宜昌市民保”的亮点
　　☞一是产品设计本地化
　　专为宜昌市基本医保参保人设计，与基本医疗保险紧密衔接，对基本医保政策不能覆盖的由参保人员自行承担的高额医疗费用部分进行补充保障，是具有本地属性的商业补充医疗保险产品。
　　☞二是参保缴费无限制
　　宜昌全市382余万职工医保和城乡居民医保参保人员，均可自愿选择投保，有特定既往症也能保能赔。
　　☞三是产品附加价值高
　　产品还为参保人员提供健康风险测评、肿瘤疾病咨询、知名专家预约问诊、药品折扣福利等多项健康管理增值服务。
　　☞四是政府引导力度大
　　“宜昌市民保”经市政府常务会议讨论通过并决定实施，市医疗保障局、市金融工作局、宜昌银保监分局联合发文推广。鼓励广大参保人切实提高健康管理意识和规避防范重大疾病风险意识，在坚持自愿参保的前提下，主动为自己和家人购买“宜昌市民保”产品。鼓励企业从提升职工健康水平和提高企业竞争力的角度出发，动员广大职工踊跃参保，有条件的企业可为职工团购“宜昌市民保”。同时，银保监部门负责“宜昌市民保”运行过程的监测和经营行为的监管，医疗保障、地方金融工作部门协同做好监督指导工作，确保依法合规运营，保障惠民属性。
　　PART03
　　“宜昌市民保”特别约定
　　（一）关于使用医疗保险的约定
　　◆ 1.参保人享受宜昌市医疗保险待遇，但因个人原因未使用宜昌市医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。
　　◆ 2.在本产品保障期间内中断缴纳或未按时足额缴纳宜昌市医疗保险费的，本产品仅承担在宜昌市医疗保险生效期间发生的保险责任；对医疗保险未生效期间或失效期间发生的费用不予报销。
　　（二）关于异地报销的约定
　　◆ 1.保险责任一和保险责任二：
　　（1）被保险人已办理异地就医备案的可正常申请理赔；
　　（2）未经备案转往宜昌市外医院就医的，本产品不予报销。
　　◆2.保险责任三： 特定高额药品费用保障
　　购买符合《宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）特定高额药品目录》支付范围的药品必须符合指定医院和指定药店，具体见《指定医院清单》和《指定药店清单》。
　　（三）关于补偿原则的约定
　　本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。
　　（四）关于既往症的约定
　　◆ 1.保险责任一和保险责任二 ：参保人在首次投保宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）前如已罹患下列疾病，并因该疾病发生的医疗费用，按照约定的既往症比例报销：
　　（1）肿瘤： 恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）。
　　（2）肝肾疾病： 肾功能不全；肝硬化、肝功能不全。
　　（3）心脑血管、糖脂代谢疾病： 缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；高血压病（3级）；糖尿病且伴有并发症。
　　（4）肺部疾病： 慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。
　　（5）其他疾病： 系统性红斑狼疮；瘫痪；再生 障碍性贫血；溃疡性结肠炎。
　　◆ 2.保险责任三： 参保人在首次投保宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）前如已罹患下列疾病，并因该疾病导致发生的特定高额药品费用，按照约定的既往症比例报销：
　　（1）肿瘤： 恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）。
　　（2）《宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）特定高额药品目录》 覆盖的罕见病。
　　（五）关于出险时间界定的约定
　　出险时间界定以参保人 就医时间 （入院时间）为准。具体为：
　　◆ 1.在保险合同生效起保以前入院的，保险人不承担保险责任；
　　◆ 2.在保险合同生效起保后入院，保险期间届满后参保人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止。连续投保的参保人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次住院的医疗费用，保险人按入院时间所在年度保单进行理赔。
　　（六）关于理赔顺序的约定
　　宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）的理赔核算在职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病医疗保险、职工二次补助、医疗救助、公务员医疗补助等政策核报完成后进行。
　　（七）关于理赔时限的约定
　　宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）待遇费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起 2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
　　PART04
　　“宜昌市民保”责任免除
　　✔ （一） 应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外（含港、澳、台）就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检。
　　✔ （二） 国家规定的基本医疗保险基金不予支付费用的中药饮片和药材。
　　✔ （三） 参保人在本保险合同生效起保前就医的。
　　✔ （四） 异地就医时，与基本医疗保险相关规定未保持一致而产生的费用。
　　✔ （五） 未在医保定点医药机构就医、在普通门诊就诊和药店购药等发生的医疗费用及未放入《医疗保障基金结算清单》结算的费用。
　　✔ （六） 被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况）。
　　✔ （七） 保险责任三的责任免除情形
　　1.药品处方的开具与本产品 《宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）特定高额药品目录》的支付范围不符；
　　2.未在本产品约定的 指定医院或指定药店 购买的药品；
　　3.每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用；
　　4.药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；
　　5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用〔耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药〕。
　　6.被保险人符合慈善援助用药申请（保险人未告知被保险人的除外），但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品。
　　点击查看↓↓↓
　　☞表一：宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）特定高额药品目录
　　☞表二：宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）指定医院清单
　　☞表三：宜昌市普惠型商业健康保险（宜昌市民保）指定药店清单
　　PART05
　　“宜昌市民保”产品方案及投保流程
　　步骤一
　　扫描下方二维码，关注“宜昌市民保”官方微信公众号，点击底部菜单栏“参保入口”进入参保页面，可进行具体产品方案了解。




　　步骤二
　　1.填写投保人姓名、身份证号、手机号码，短信验证；
　　2.选定参保人（可选本人、配偶、子女和本人父母）；
　　3.选择是否开通下一年自动重新投保；
　　4.阅读保障详情、客户告知书等条款并勾选我已经阅读并确认后点击“立即参保”；
　　5.阅读并确认投保提示、免责条款；
　　6.选择支付方式并支付；
　　7.投保成功！




　　咨询电话：0717－6973955
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　　来源 | 宜昌 医保
　　编辑 | 简婕