武汉市医疗保障局党组书记、局长陈诗亮：建立健全职工医保门诊共济保障机制

　　武汉市2023年《政府工作报告》提出：全面实施职工医保普通门诊统筹和市级统筹。此前，职工医保实施市级统筹、职工医保实施家庭共济等改革措施相继落地，正式拉开武汉职工医保制度改革序幕。

　　1月7日，武汉市医疗保障局党组书记、局长陈诗亮在做客长江日报“两会直播间”时表示，为着力解决医疗保障制度发展不平衡不充分问题，2023年，我市将稳妥推进实施职工医保门诊共济保障机制。在前期实现个人账户家庭共济的基础上，2月1日我市将实施职工医保门诊统筹。

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　　武汉市医疗保障局党组书记、局长陈诗亮做客长江日报“两会直播间”。 长江日报记者 任勇 摄

　　武汉市职工医保全面做实市级统筹

　　党的二十大报告提出，要推动基本医疗保险省级统筹。做实基本医疗保险市级统筹，是基本医疗保险实现省级统筹的重要基础性工作。早在2021年，我市就在全省率先实现了居民医保市级统筹。去年底，我市全面做实职工医保市级统筹，将职工医保基金市级调剂金模式调整到全市统收统支模式。

　　此前，武汉市区、东西湖区、蔡甸区、江夏区、黄陂区、新洲区职工医保实行分级征收、独立核算。我市全面做实职工基本医疗保险市级统筹，实现政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设“六统一”，真正实现医保“同城同政策”“同城同制度”。

　　今年要建立 职工医保门诊共济保障

　　建立健全职工医保门诊共济保障是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革作出的重要战略部署。根据相关精神，要求完善职工医保门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

　　市医保中心工作人员正在为参保市民讲解医保政策。

　　我市在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，研究制定了《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，今年将启动实施。陈诗亮介绍，本次改革主要涉及三项内容，主要是通过“一调整、两统筹”来强化门诊费用保障功能，增强制度的共济作用。

　　第一项是建立普通门诊统筹保障机制，报销比例从50%起步。将门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围，这是一项新增的医保待遇。在这项改革中，进一步强化了“三医”改革的协同性，充分发挥了医保制度和医保基金的引导作用、杠杆作用。提高基层医疗机构的支付比例，在我市一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院）的，统筹基金支付比例确定为80%，鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例达到84%，“体现报销政策向退休人员倾斜”。

　　第二项是调整医保个人账户的计入办法。在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。根据国家和省相关要求，我市退休人员个人账户计入调整按当年养老金平均水平2.5%划入。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入我市职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于我市职工门诊保障。“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”

　　第三项是个人账户家庭共济。参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

　　进一步提高 我市门诊慢特疾病保障待遇

　　门诊慢特疾病待遇是我市医保部门为减轻部分患有慢性病、重症疾病且需要长期在门诊接受治疗的参保人员的医疗负担而实行的一项门诊报销政策。陈诗亮介绍，为进一步规范门诊慢特病的管理和异地就医联网结算工作，去年年底，省医保局对全省门诊慢特病病种进行了规范统一，将37个病种纳入了全省门诊慢特病病种范围，要求各市州尽快统一实施。我市按照要求，对我市原门诊治疗重症（慢性）疾病的病种和名称进行了规范，规范成28个病种，对部分病种的待遇进行了调整。

　　其他暂未纳入的，待省医保局进一步明确认定标准和待遇标准等相关要求后，我市将及时将其他病种全部纳入我市门诊慢特病管理，做好门诊慢特病与普通门诊统筹、住院间的政策衔接，根据基金运行情况，合理确定待遇，逐步提高保障水平。

　　（长江日报记者胡琼之 通讯员孙建彬）

　　【编辑：王戎飞】