【医聊】在肝癌的战场，怎样做到个性化治疗？

　　医聊第 127 期
　　读懂身体，收获健康


　　我是肝细胞，酗酒、乱吃药、暴饮暴食、乙肝病毒、丙肝病毒等都会让我的生存环境变得恶劣，最终“变异”成了癌细胞。


　　而在我“变心”的最初，我的宿主肝脏并没察觉。
　　我正好得以肆意繁殖，最终变成了凶险的肝癌。


　　怎样预防和早期发现肝癌？肝癌有哪些治疗方法……今天我们来聊聊~
　　本期科普嘉宾
　　胡和平
　　主任医师、教授，博导，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝胆内科主任。中华肝病学会肝癌学组副组长，中国医师协会肝癌内科专委会副主委。




　　邹珊珊
　　副主任医师、副教授，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝胆内科副主任。上海市医学会肝病专科分会第八届委员会肝肿瘤学组组员。
　　怎样预防和早期发现肝癌？
　　我国原发性肝癌发生的 主要危险因素包扩 慢性乙肝病毒感染、黄曲霉毒素污染过的食物，大量饮酒、慢性丙肝病毒感染、体重超重、2型糖尿病，以及吸烟。预防肝癌的最好方法，就是避免肝癌危险因素的发生。包括接种乙肝疫苗、避免食用发霉的谷物、戒烟酒、控制体重等。




　　肝癌的高危人群 包括患慢性乙型肝炎或丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎，其他原因引起的肝硬化、过度饮酒及有肝癌家族史的人群。对于高危人群应定期进行肝癌早期筛查，至少每隔6个月进行1次筛查，做到应筛尽筛、应治早治。
　　为什么肝癌的诊断比较困难？怎样规范确认是否是肝癌？
　　原发性肝癌 的诊断主要依赖于影像学检查。典型的肝细胞癌在动态增强磁共振或CT上可有“快进快出”的特征性表现，结合患者慢性肝病的病史及异常升高的血清肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）和（或）异常凝血酶原（DCP），可做出临床诊断。
　　但对于 直径＜1cm的肝细胞癌，部分血供不典型的肝细胞癌，肝内胆管癌，混合型肝细胞癌-胆管癌，以及一些特殊类型肝细胞癌，缺乏典型的影像学特征，凭影像学诊断比较困难，且容易和肝脏血管瘤、肝脓肿等良性占位混淆，导致误诊、漏诊。


　　对于缺乏典型影像学特征的肝占位性病变，需结合血清肿瘤标记物AFP、DCP、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9），以及是否存在肝癌发生的危险因素来综合判断，必要时可结合其他影像学检查，如超声造影、数字减影血管造影（DSA）、PET-CT/MRI等，提高诊断的准确性。对于诊断困难的肝脏病灶，经皮肝穿刺活检可获得明确的病理诊断，是诊断肝癌的“金标准”。
　　在肝癌的个性化诊疗中如何对癌症和非癌症情况进行评估？
　　治疗前充分评估肝癌的情况，是制定合理治疗方案的基础。包括 对肝癌本身的评估，以及肝癌并发症、伴癌综合征等 情况的评估，其中对肝癌本身的评估至关重要。
　　在实际的临床工作中，我们需要确切的弄清楚每个患者的肿瘤数目，大小，位置，特别注意有无大血管和胆管的侵犯。当肝内病变较晚时，还要关注是否有邻近甚至远处的淋巴结转移，肺和骨等远处转移。
　　肝癌大多发生在慢性肝病的基础上，患者的肝脏储备能力及一般状况决定了患者可否承受肝癌治疗可能带来的打击，因此 在肝癌治疗前对基础肝病的评估尤为重要。 目前临床常用 Child-pugh积分、MELD积分 等对肝脏储备能力进行评估，但这些方法都存在一定的局限性，无法准确反应肝脏储备能力，在实际工作中 还需结合MRI、肝脏三维成像重建等影像学方法 进行综合判断。
　　肝癌患者常伴随不同程度的肝脏炎症损伤，如乙肝、丙肝、酒精、药物等。肿瘤所造成的叠加肝损因素也不容忽视，如胆道梗阻、肿瘤破裂出血等。及时识别并有效控制这些叠加的肝损因素，有助于肝功能的恢复，为肝癌的治疗创造条件。
　　70%~80%的肝癌患者有肝硬化背景，因此多有不同程度的门静脉高压，表现为脾功能亢进、腹水和食管胃底静脉曲张。肝癌的治疗还应充分评估门静脉高压的情况，尤其对伴有食管胃底静脉曲张或曾发生破裂出血的患者，积极预防出血及再出血极为重要。
　　肝癌有哪些治疗方法？个性化治疗方案怎么选？
　　肝癌规范的治疗方法有 6种 ，包括 肝切除术、肝移植术、消融治疗、肝动脉化疗栓塞术（TACE）、放射治疗、系统抗肿瘤治疗。针对不同分期肝癌的患者选择合理的治疗手段可以获得更好的疗效。
　　简单来说，对于 全身体力状态和肝脏储备能力较好（PS评分≤2分且肝功能Child-pugh A/B级）的患者，手术切除和肝移植术适合早期和部分中期肝癌，射频消融更适于小肝癌，TACE治疗适于血供丰富的无法切除的肝癌。放射治疗（尤其是射波刀）既适用于早期肝癌、小肝癌的治疗，也可用于中晚期肝癌的姑息性放疗。
　　对于 不可切除的肝癌，除TACE、放射治疗等局部治疗手段外，还需结合全身系统治疗，包括靶向药物、免疫检查点抑制剂的单独及联合应用等。
　　对于 肝脏储备能力不佳的患者，需积极寻找并控制叠加肝损因素，改善肝功能及患者一般状态，为肝癌的治疗创造条件。如抗乙肝病毒治疗，停用可疑肝损药物、改善腹水及水肿，降低门静脉压力等。对于 肿瘤导致梗阻性黄疸，需胆道充分引流恢复肝功能后再针对肿瘤进行治疗。 下腔静脉癌栓可致继发性布加综合征，造成下肢严重水肿、大量腹水，可针对癌栓行射波刀放疗或置入支架，待改善症状后再联合其他抗肿瘤手段。 门静脉广泛癌栓可造成大量腹水、食管胃底静脉曲张、肝功能下降，可先对癌栓进行治疗，并积极控制腹水以及降低食管胃底静脉曲张破裂风险，肝功能改善后可联合TACE、靶向、免疫等方法控制肿瘤。上述列举的仅是部分治疗方案，实际方案仍需医生通过对患者详细地诊断后制定。
　　在肿瘤的治疗过程中要及时评估治疗效果。定期影像学的变化、肿瘤标志物和肝功能情况，根据具体情况调整抗肿瘤治疗方案。对于部分中晚期肝癌，经过姑息性治疗后肿瘤缩小，患者可能获得根治性切除的机会。
　　肝癌以及肝癌治疗之后的并发症有哪些？为什么并发症的处理非常重要？
　　任何肝癌在诊治的过程中都可能发生并发症，包括肿瘤本身进展造成的并发症和治疗相关的并发症，当患者的基础肝病较严重时，并发症发生的风险更高。在诊疗过程中需要及时识别并发症的发生并积极和处理，以免对患者的一般情况及肝储备能力造成打击，甚至危及生命。
　　肿瘤在生长的过程中可能发生多种并发症，与肿瘤发生的位置、大小、远处转移的部位，以及患者基础肝硬化的程度等有关系。比如 突出于肝包膜表面的肿瘤 有发生破裂出血的风险； 毗邻胆管或已经侵犯胆管的肿瘤 可能造成胆道梗阻及感染； 侵犯肝静脉和下腔静脉的肿瘤 可造成肝脏淤血和继发性布加综合征，表现为大量腹水、双下肢严重水肿、肝脏肿大； 肿瘤侵犯肝门静脉主干及左右分支 可造成门静脉高压，导致腹水、脾功能亢进，并增加食管胃底静脉曲张破裂出血的风险； 肝内肿瘤 范围广泛，会造成肝功能下降，甚至肝功能衰竭； 晚期肿瘤 发生骨转移、淋巴结转移，可能产生相应的压迫症状造成相应部位的疼痛，严重者可能发生病理性骨折。
　　以上并发症的发生都可能对患者的肝功能和一般状况造成打击，导致肝功能下降，甚至诱发肝性脑病、肝功能衰竭。
　　任何方法治疗肝癌都可能发生并发症。如： 肝切除术 可能造成术后感染、出血、胆漏、血栓、肝功能下降等； 放射治疗 的靶区如临近消化道，可能造成放射性溃疡，甚至发生消化道出血； TACE 术后常见栓塞综合征、肝功能下降； 射频消融治疗 可能发生出血、感染、胆漏等并发症； 中晚期肝癌 常应用靶向药物和免疫检查点抑制剂，而药物造成的副作用也不可忽视，尤其是免疫检查点抑制剂可能发生多系统、不同程度的免疫治疗相关不良反应，严重者可危及生命。
　　早期识别免疫治疗相关副作用并积极处理是提高肝癌治疗效果的关键。在肝癌治疗方法的选择中要充分顾及患者肿瘤的位置、范围，以及基础肝脏储备能力等，选择合理的方法，尽量降低治疗相关并发症发生的风险。
　　肝癌病人的生活饮食用药注意事项？
　　肝癌患者在日常生活中应 注意戒酒，避免服用肝毒性的食物、药物 ，包括一些中草药、膳食补充剂等。尤其注意不要轻信“偏方、验方”，服用来源不明的药物，以免发生药物性肝损害。
　　日常饮食尽量保证食物种类丰富、多样化， 避免高盐、高脂、高糖饮食。
　　对于 有肝硬化基础的肝癌患者，如合并食管胃底静脉曲张，需注意软食，避免饱餐以及食用坚硬、刺激性的食物，保持大便通畅，避免过度用力增加腹压，诱发静脉曲张破裂出血。合并腹水的患者应适当限水限钠，并监测每日尿量。
　　对于有 乙型肝炎背景 的肝癌患者，需规范抗乙肝病毒治疗，坚持服用抗乙肝病毒药物。
　　合并食管胃底静脉曲张 的患者需长期服用非选择性β受体阻滞剂，如“卡维地洛、普萘洛尔”等，服药期间需注意监测血压和脉搏，如发生头晕、乏力、黑朦等低血压的表现时需停药并及时就医。
　　对于 接受靶向药物和免疫检查点抑制剂治疗 的患者，需按照医嘱密切监测药物的不良反应，如高血压、掌跖综合征、消化道反应等，如有明显异常需及时就医。
　　怎样防止肝癌复发？
　　对于根治术后存在较高复发风险的肝癌，目前常用TACE、放射治疗、口服中成药等方式降低肝癌复发风险。日常应注意积极控制肝癌发生的危险因素，如持续抗乙肝病毒治疗，避免饮酒、服用肝毒性药物等。肝癌术后的随访十分重要，至少每隔3个月需复查肿瘤标志物以及肝脏影像学检查。
　　怎样提升肝癌患者生存质量？
　　对肝癌患者来说， 接受规范、合理的抗肿瘤方法，有效的减轻肿瘤负荷 是改善生存质量的根本。
　　在 日常生活中要 时刻关心患者的心理状态，可采取听音乐、适当运动、心理疏导等方式帮助患者克服悲观、沮丧的情绪，激励患者提高治疗信心。
　　在 饮食方面应注意保证充足的热量，以优质蛋白、富含维生素的膳食纤维为主，可 采取少吃多餐的方法 ，避免长时间的饥饿状态，可以促进蛋白质和能量的吸收，有助于防止肌肉减少。能轻微活动的患者，可遵医嘱 进行适当运动 ，增加肌肉储备。
　　针对癌痛有规范化的三阶梯治疗原则，经过规范化的诊治能够减少患者痛苦，改善生存质量。对于肿瘤本身及治疗期间带来的其他并发症，如消化道症状、感染等，也需及时给予对症处理，减轻患者痛苦，提升生存质量。
　　门诊常见误区和问题Q&A
　　Q:
　　我的直系亲属中有人患肝癌，我很担心，应该怎么办？
　　首先应了解肝癌患者的肝病基础，如有乙肝感染史，应对家人进行乙肝两对半的筛查。如果也感染了乙肝病毒，需及时启动抗乙肝病毒治疗。日常生活中注意避免其他肝癌的危险因素，如饮酒、肥胖等。
　　根据原发性肝癌诊疗指南，有原发性肝癌家族史的人群属于肝癌发病高危人群，应定期进行筛查，至少每6个月监测肝功能、肿瘤标志物（AFP、DCP等）、肝胆胰脾彩超等，一旦发现异常，能够做到早诊早治。
　　Q:
　　担心手术切除的风险，可否应用中药治疗肝癌？
　　单纯只用中药治疗肝癌是万万不可以的。中医中药对肝癌的治疗方法和疗效尚无明确的规范和具体原则，对肝癌的治疗仍以各大权威指南建议的系统化、规范化治疗为主。现代中药制剂可作为肝癌治疗的辅助手段，可作为肝癌规范化治疗方法的补充。 Q:
　　甲胎蛋白升高一定是得了肝癌吗？
　　甲胎蛋白升高不一定都是由原发性肝癌造成的，而甲胎蛋白正常的肝占位患者也不能完全排除原发性肝癌。
　　引起甲胎蛋白升高的原因很多，肝癌是最常见的原因，但有些非肝癌的情况下甲胎蛋白也可能升高。妊娠期女性、新生儿的甲胎蛋白可升高，一般产后3周左右逐渐恢复至正常水平。病理状态下最常见的原因是肝脏炎症性疾病，如慢性乙型肝炎活动期，甲胎蛋白的水平与异常的肝脏转氨酶水平大致平行，当肝功能恢复后甲胎蛋白亦可下降至正常。甲胎蛋白偏高可能与生殖细胞肿瘤有关，约50%的生殖细胞肿瘤科伴有甲胎蛋白偏高。少数情况下，消化系统肿瘤、肺癌等也可能伴有甲胎蛋白升高。
　　因此检查发现甲胎蛋白升高需引起注意，结合病史、肝功能、影像学检查等寻找甲胎蛋白升高的原因。 Q:
　　体检发现肝血管瘤、肝囊肿，是不是肝癌？
　　肝囊肿、肝血管瘤都是肝脏良性的占位性病变，不是肝癌，也不会发生恶变。 Q:
　　肝硬化结节是肝癌吗？
　　很多肝硬化患者的磁共振或CT检查报告中提到肝硬化结节，它是肝硬化很常见的影像学病变，是在肝硬化发生过程中纤维组织包绕肝细胞形成的再生结节。它属于良性病变，但有进展为肝癌的风险，因此一旦发现肝硬化结节，需密切随访肿瘤标志物和影像学检查。 Q:
　　得了肝癌有什么症状？
　　肝癌早期多没有明显症状，部分患者可表现为非特异性的消化系统症状，如腹胀、纳差等。中晚期肝癌可有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，甚至出现皮肤巩膜黄染、腹水等。出现肿瘤破裂出现、消化道出血、肝性脑病等并发症时可有相应的临床表现，如肝区剧痛、腹胀、腹围增大、精神异常等。对于发生骨转移的患者，可有相应转移部位的疼痛，甚至发生病理性骨折。
　　总结
　　呵护你的“小心肝”，必须从日常做起。除了筛查乙肝病毒，日常生活中也要注意避免其他肝癌的危险因素，如饮酒、肥胖等。
　　高危人群应定期进行肝癌早期筛查，至少每隔6个月进行1次筛查。
　　肝癌患者在治疗前需充分评估肝癌的情况，制定合理的治疗方案，可以获得更好的疗效。
　　肝癌术后的随访也十分重要，至少每隔3个月需复查肿瘤标志物以及肝脏影像学检查。
　　本期支持：海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）
　　栏目支持：市卫生健康委、上海市医学会科普分会
　　漫画支持：医学也要好玩儿
　　编辑：林欣