消瘦，手脚麻木？及时发现和治疗维生素B12缺乏很重要|全科带你查原因（七）

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　　指导专家
　　中南大学湘雅医院全科医学科 张卫茹 主任医师
　　中南大学湘雅医院神经内科 龙小艳 主任医师


　　继59岁的二舅看病回家后
　　二舅和家里人说起看病的经过
　　大姨妈听完后感觉自己也有
　　手脚麻木好一段时间了
　　于是和二舅讲了自己的不适
　　二舅听完便建议大姨妈来湘雅医院全科医学科就诊
　　以下就是我们大姨妈治病的故事了


　　全
　　科
　　病
　　例


　　患者：唐阿姨
　　年龄：60岁
　　因“消瘦7月，纳差4月，四肢麻木3月”入院
　　2021年1月前无明显诱因出现体重下降（约12.5kg）。
　　2021年4月出现纳差，食欲不振等不适，进食非流质食物时感吞咽困难。
　　2021年5月出现持续性四肢麻木，有脚踩棉花感，无颈腰部疼痛，无关节疼痛，无雷诺现象，无发热。
　　2021年6月在当地医院就诊，胃镜提示胃溃疡，予以护胃等治疗无明显好转。
　　2021年8月来湘雅医院全科门诊就诊，血常规提示三系减少。血常规三系减少又称为全血细胞减少，主要是指血常规化验中红系(红细胞)、粒系(白细胞)和巨核系(血小板)减少。
　　体查：肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4-级。四肢腱反射（++），左侧Hoffmann征（+）。双下肢深感觉减退，Romberg征闭眼阳性。双侧克氏征，布氏征，巴氏征阴性。


　　入院后检查：血常规：红细胞：1.81x10^12/L,血红蛋白：79g/l，平均红细胞体积：127.9fl，平均血红蛋白含量：43.6pg；尿常规便常规未见明显异常；贫血四项：促红细胞生成素：34.68mIU/L，维生素B12：61.0pg/ml。电子胃镜提示慢性浅表性胃炎；肌电图及神经电图未见明显异常；骨髓流式：未见明显克隆浆细胞。内因子抗体阳性。
　　
　　诊断：患者为老年女性，慢性起病，有巨幼细胞性贫血，维生素B12缺乏，结合以上检查及患者病史，全科医学科医生团队考虑：脊髓亚急性联合变性。
　　
　　治疗：予以维生素B1口服，甲钴胺肌注。


　　治疗前后对比
　　治疗前
　　治疗中
　　治疗后
　　出院时行动自如


　　全科医学科主任医师
　　张卫茹点评




　　脊髓亚急性联合变性是维生素B12（钴胺素）缺乏引起的一种神经并发症，其特点是脊髓的后索和侧索因脱髓鞘而退变，表现为感觉缺陷、感觉异常、无力、共济失调和步态障碍。在严重未经治疗的情况下，可能会导致痉挛和截瘫。
　　神经内科主任医师
　　龙小艳点评


　　常见导致维生素B12缺乏的原因主要有以下几点：
　　1
　　营养不良
　　维生素B12不能由人体合成，需要从饮食来源补充。因此，如果膳食摄入量低，身体储存耗尽，就会出现维生素B12缺乏。钴胺素主要存在于肉类、鱼类、乳制品、鸡蛋等动物食品中。维生素B12最丰富的来源是蛤蜊和动物肝脏，植物性食物不含钴胺素。因此，严格的素食者和纯素食者有患维生素B12缺乏症的风险。
　　2
　　胃部疾病
　　食物中的维生素B12以蛋白质结合形式存在。食物刺激产生的胃酸使得维生素B12与这些蛋白质分离，这是维生素B12与内因子结合、随后被机体吸收所必需的。由于胃部手术或胃炎导致的胃壁细胞损害会导致胃酸和内因子产生减少，从而导致维生素B12缺乏。被认为是维生素B12缺乏高风险的手术包括胃部分或全胃切除术（如胃癌）和减肥手术（如袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术）。自身免疫性胃炎（以前称为恶性贫血）是维生素B12缺乏的最常见原因。它的发生是由于自身免疫介导的壁细胞破坏、慢性炎症以及胃体和胃底粘膜萎缩。
　　3
　　小肠疾病
　　许多影响小肠的疾病都会导致维生素B12吸收不良，这些疾病包括炎症性肠病、腹泻、放射性肠炎、淋巴瘤和淀粉样变。乳糜泻患者如果不坚持无麸质饮食，可能会导致维生素B12缺乏。
　　4
　　胰腺疾病
　　胰酶能帮助维生素B12从结合蛋白中分离出来并将其转移到内因子中，这一步骤在胰腺功能不全或慢性胰腺炎患者中不能完成，致使维生素B12吸收减少。
　　5
　　药物
　　如胃酸抑制剂、二甲双胍、一氧化二氮，会导致维生素B12缺乏。
　　6
　　鱼绦虫感染
　　食入生淡水鱼可导致双头绦虫感染，与宿主竞争维生素B12的吸收，可导致维生素B12缺乏。
　　7
　　基因异常
　　维生素B12缺乏症可发生在遗传异常的新生儿中，如转钴胺素缺乏症和Imerslund Grasbeck综合征。
　　及时发现和治疗维生素B12缺乏症对预防这种严重的神经并发症的发展至关重要。


　　科普小知识


　　1.什么是脊髓亚急性联合变性？
　　是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，故又称维生素B12缺乏症。此病通常与恶性贫血一起伴发，临床表现以脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴有周围性感觉障碍。
　　2.临床表现？
　　本病多于中年后起病亚急性或慢性发病，进行性发展，多数患者在神经系统症状出现前早期常有苍白、倦怠、乏力、贫血表现和消化不良（如腹泻）等。病史初期手足未端感觉异常，渐累及两下肢，进而软弱无力行走不稳，踩棉花感，动作笨拙，可见步态蹒跚、基底增宽；随后出现足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木、烧灼感，并有胸腹部束带感。检查肢端感觉正常，少数患者有手套、袜子样感觉减退。
　　常见的精神症状有易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向，认知功能减退甚至痴呆。少数患者见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑皮质与视神经广泛受累。很少波及其他脑神经。
　　3.如何诊断？
　　【诊断要点】
　　（一）病史
　　中年以上患者出现原因不清的脊髓侧索、后索及周围神经损害。
　　（二）有诊断价值的检查
　　1.血清维生素B12及其代谢物测定正常血中维生素B12含量为103～517pmol／L(140~700pg／m1)，如低于103pmol／L(140pg／m1)有诊断意义。
　　2.治疗试验维生素B12治疗后神经系统症状改善，最后才能诊断神经系统病损是因维生素B12缺乏所引起。


　　4.如何治疗？
　　（一）维生素B12治疗
　　应及时给予大剂量维生素B12治疗。开始维生素B12 1000μg，肌内注射每日1次，持续2～3周；后改为每周1次持续1个月；再改为每月1次，持续1年。最后定为维生素B12 100μg肌内注射每个月1次，持续终身。
　　用药注意事项：①因维生素B12缺乏的病因多不能解除，所以应终身用药；②维生素B12缺乏的病理生理机制多由于内因子缺乏等吸收障碍，故不能以口服维生素B12替代肌内注射给药；③维持治疗应用剂量大于100μg／d不会起到更大的效应，因多余量的维生素B12将从尿中排出。
　　（二）原发疾病的治疗
　　查出造成维生素B12缺乏的病因，给予相应的治疗。
　　（三）其他辅助治疗
　　1．多种维生素可同时给予其他维生素B族和维生素C。单独应用叶酸可使症状加重，使用时应慎重。
　　2．其他胃酸缺乏者给予口服胃蛋白酶或饭前口服稀盐酸合剂。贫血患者于开始治疗2个月内，当红细胞数逐步增长时，应辅以铁制剂。饮食应富含维生素B12的食物，如肝、肾、肉类、牛奶、鸡蛋和大豆。






　　中南大学湘雅医院全科医学科团队
　　湘雅医院全科医学科是集医疗、科研、教学为一体的综合性科室。全科住培基地主要承担全国不同层次全科医生（家庭医生）的培训工作，现有医师8名，其中主任医师1人、副教授1人、主治医生3人、住院医师3人。护师共9名，其中主管护师8名、护师1名。
　　全科医学科门诊设在门诊大楼三楼，全科医学病房设在湘雅医院红楼(1915栋) 1楼76病室，承担的工作有：1、各种全科的培训-不同层次的全科师资、全科住培、全科硕士、医学本科生；2、临床定位：以症状学为主诉的未分化疾病、疑难病、复杂共病等。今年5月新开设了症状学门诊（乏力、浮肿、消瘦）。
　　 指导 专家
　　张卫茹
　　中南大学湘雅医院全科医学科
　　主任医师
　　擅长：内科复杂疑难病/罕见病、系统性风湿病、免疫相关流产及产科复杂内科疾病、慢性肾脏病的诊疗。
　　出诊时间：全科医学科：周三全天；风湿科专家门诊：周二全天；全科医学科国际医疗部门诊：周五下午。
　　 指导 专家
　　龙小艳
　　中南大学湘雅医院神经内科
　　副主任，主任医师
　　研究方向：癫痫、睡眠障碍。
　　中华医学会神经病学分会神经调控协作组委员
　　中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组委员
　　湖南省睡眠研究会副理事长
　　湖南省抗癫痫协会副会长


　　陈璎璨
　　 2019级全科住培学员
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　　合作部门：国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）
　　文章来源：中南大学湘雅医院全科医学科
　　图片来源：视觉中国
　　编 辑：杨柳青
　　责 编：谭恋恋
　　校 对：刘微
　　审 核：谢明霞
　　终 审：严丽


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